Как бороться с болью? Обезболивающие препараты при онкологии

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Боль является одним из самых распространенных симптомов, которые беспокоят пациентов с онкологией. Согласно статистике, болевые ощущения различной интенсивности испытывают 55% пациентов, получающих противоопухолевую терапию. При наличии метастазов, распространенности процесса или достижения терминальной стадии этот показатель увеличивается до 66%. Поэтому эффективное обезболивание при онкологии остается крайне актуальной проблемой.

Рассмотрим, какие обезболивающие лекарства назначаются детям при онкологии и насколько эффективно они помогают снять боль.

Причины боли при онкологии

Боль — это неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, которое возникает на фоне имеющихся или вероятных повреждений ткани.

При распространенном опухолевом процессе боль преследует более 60% пациентов детского возраста. Основными причинами возникновения боли являются:

сама опухоль (поражение костей, внутренних органов, окклюзия сосудов и др.);
осложнения опухолевого процесса (тромбоз, воспаление, изъязвление, патологический перелом, некроз и др.);
паранеопластический синдром;
осложнения после хирургического лечения (боли при рубцах, спайках);
побочные эффекты химиотерапии (мукозит, миалгия, полинейропатия, артралгия и др.);
реакция на лучевую терапию (фиброз, миелопатия, поражение костей, кожи, слизистых оболочек);
астенизация (трофические язвы, пролежни).

По статистике, в среднем в 52% случаев болевой синдром возникает в связи с противоопухолевым лечением, а в 24% случаев он связан с основным заболеванием.

Выбор обезболивающих препаратов при онкологии зависит не только от этиологии, но и от характера и динамики боли. Большое значение также имеет нейрофизиологический механизм возникновения, согласно которому выделяют две категории боли:

Ноцицептивная боль возникает из-за раздражения и активации ноцицепторов. Причиной может быть воспалительный процесс в опухоли и вокруг нее, который приводит к высвобождению медиаторов воспаления. К этой категории относится, например, боль при мукозите.
Нейропатическая боль возникает при повреждении нервов, патологической активности системы проведения и модуляции боли. В ответ на раздражение усиливается активность симпатической нервной системы, и, как следствие, появляется локализованная боль. Она может сопровождаться приступами покалывания, часто возникает гиперестезия или аллодиния. В качестве примера можно привести боль при фиброзных постлучевых изменениях мягких тканей или периферической нейропатии.

Принципы обезболивания

При назначении обезболивающих онкобольным пациентам врачи придерживаются принципов, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения:

Целью обезболивания является уменьшение интенсивности боли до уровня, при котором пациент может поддерживать нормальное качество жизни. Это значит, что не всегда возможно и целесообразно полностью купировать боль — необходимо оценивать соотношение пользы от обезболивающих при онкологии и риска возникновения серьезных побочных эффектов.
Пероральное введение анальгетиков является предпочтительным. Иные методы введения безболивающих препаратов при онкологии (капельницы, уколы и др.) рассматриваются только при невозможности перорального шприменения. Разовую дозу необходимо увеличивать постепенно вплоть до достижения необходимого эффекта. Кроме того, важно соблюдать рекомендованный временной интервал, а не принимать лекарства «по требованию».
План обезболивания должен выстраиваться с учетом оценки состояния пациента, его истории болезни, физического, психологического состояния и индивидуального восприятия боли.
Комплексное лечение боли при онкологическом заболевании должно включать не только обезболивающие препараты, но и психосоциальную помощь. Хотя фармакологическое лечение считается ключевым этапом обезболивания, важно учитывать также психологическое состояние, которое может влиять на восприятие боли (повышенная тревожность, депрессия и др.).
Обезболивающие при онкологии должны быть доступны.
Адекватное обезболивание должно быть интегрировано в план противоопухолевого лечения на всем его протяжении.
При назначении обезболивающих средств и, в частности, опиоидных препаратов, важно обеспечить безопасность как самого пациента с онкологией, так и медицинского персонала, а также лиц, осуществляющих уход.

Виды обезболивающих препаратов при онкологии

Какие обезболивающие могут быть назначены ребенку с онкологией? На сегодняшний день основным инструментом, которым руководствуются врачи при назначении анальгетических препаратов при онкологии, является «Лестница обезболивания», разработанная Всемирной организацией здравоохранения в 1986 году. Трехступенчатая схема, подразумевающая переход от простых обезболивающих препаратов к сильнодействующим опиоидным анальгетикам, позволяет добиться желаемого результата в 60–88% от общего числа случаев. Также по назначению врача на любой из ступеней обезболивающие препараты могут сочетаться с адъювантными средствами, например антидепрессантами, кортикостероидами, противосудорожными средствами и иными таблетками и/или инъекциями.

На первой ступени пациенту назначаются ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак и др.). Нестероидные противовоспалительные препараты особенно эффективны при лечении ноцицептивных болей. Однако если их обезболивающий эффект недостаточен, в качестве коанальгетиков могут быть добавлены антидепрессанты и/или кортикостероиды, подходящие ребенку по возрасту. При нейропатических болях дополнительно могут быть назначены антиконвульсанты.
Если ненаркотические болеутоляющие не дают необходимого эффекта, врач может назначить слабые опиоидные анальгетики. При умеренной или сильной боли пациентам детского возраста с онкологией может назначаться обезболивающий препарат трамадол (в таблетках, при невозможности перорального приема — в уколах).
При сильных постоянных болях, которые не купируются препаратами первой и второй ступени, пациентам с онкологией назначаются сильнодействующие опиоидные обезболивающие. Основной препарат на данном этапе — морфин.

Особенности применения опиоидных обезболивающих препаратов у детей

При лечении боли необходимо учитывать, что наркотические анальгетики могут вызывать побочные эффекты — тошноту, рвоту, спутанность сознания, сонливость. Обычно эти симптомы проходят в течение двух дней. Один из самых существенных недостатков опиоидов — способность вызывать пристрастие, что может привести к развитию зависимости. Чтобы избежать этого, врачи тщательно составляют протокол обезболивания с учетом факторов риска и индивидуальных особенностей пациента, следят за дозировкой препаратов и длительностью приема.

Факторы риска злоупотребления опиоидными препаратами

Невозможно заранее предугадать, разовьется ли у того или иного ребенка зависимость от опиоидов. Однако существуют общие факторы риска, на которые обращают внимание врачи:

подростковый возраст;
длительное применение наркотических обезболивающих;
сочетание нескольких опиоидных препаратов;
развитие зависимости от психоактивных веществ в анамнезе пациента, а также его родных;
проблемы с поведением, успеваемостью, повышенная тревожность или склонность к депрессиям.

Наличие одного или нескольких факторов риска еще не означает, что зависимость разовьется, однако является поводом для более пристального внимания со стороны родителей и специалистов.

Признаки злоупотребления опиоидными препаратами

У пациента, который длительно принимал наркотический препарат, при его резкой отмене или введении опиоидного антагониста может проявиться физическая зависимость от опиоидов. При синдроме отмены у ребенка могут возникнуть беспокойство и раздражительность, слезотечение, тахикардия, повышенное артериальное давление, обильное потоотделение, тошнота, рвота, бессонница и другие симптомы. Поэтому, чтобы не подвергать здоровье пациента риску, отмену опиоидов следует проводить постепенно.

В свою очередь, психологическая зависимость формируется непосредственно во время приема опиоидов. Для нее характерно:

развитие постоянной потребности в приеме опиоидных анальгетиков, в том числе при отсутствии медицинских показаний;
создание запаса препаратов с помощью кражи, подделки рецептов или получения из немедицинских источников;
самостоятельная замена или комбинирование препаратов;
применение других средств для облегчения боли;
сопротивление изменению протокола обезболивания.

Если вы заметили у ребенка признаки, характерные для развития зависимости, следует сообщить об этом лечащему врачу — действуя в тандеме, вы сможете найти подходящее решение проблемы.

Не стоит путать зависимость от опиоидов и привыкание к ним. При развитии привыкания организм перестает реагировать на определенную дозу лекарственного средства, и, чтобы сохранить эффект, ее приходится увеличивать. В то время как при зависимости желание принять препарат появляется без каких-либо медицинских показаний.

Контроль применения обезболивающих препаратов

Если ребенок принимает опиоидные анальгетики в больничных условиях, медицинский персонал тщательно отслеживает дозировку препарата и не допускает его употребление без медицинских показаний и назначения врача. Однако прием обезболивающих в домашних условиях может быть сопряжен с риском злоупотребления и даже передозировки. Поэтому родителям важно предусмотреть надежное, защищенное место для хранения опиатов, а неиспользованные средства по истечении срока годности или за ненадобностью обязательно возвращать в аптеку или утилизировать.

Контролировать прием лекарств поможет специальный дневник, в котором ребенок совместно с родителями может фиксировать интенсивность болевого синдрома, количество таблеток и время их приема.

Список использованной литературы

1. Каприн А.Д., Абузарова Г.Р., Невзорова Д.В., Алексеева Г.С., Гамеева Е.В., Геворков А.Р., Бычкова Н.М., Сарманаева Р.Р., Кузнецов С.В. «Новые клинические рекомендации Всемирной организации здравоохранения по терапии онкологической боли у взрослых и подростков». Research and Practical Medicine Journal (Issled. prakt. med.). 2021; 8(2): 90–108 (https://www.rpmj.ru/rpmj/article/view/726).

2. Кулева С.А. «Болевой синдром у детей с онкологическими заболеваниями». Журнал «Педиатрия. Consilium Medicum». 2014, № 3. С. 80–83 (https://omnidoctor.ru/upload/iblock/168/168d1856ca4cd8b2cdcf5a6c19152728.pdf).

3. «Рекомендации ВОЗ по медикаментозному лечению персистирующей боли у детей с соматическими заболеваниями». М.: Практическая медицина, 2014. 208 с. (https://www.rcpcf.ru/biblioteka/).

4. «Рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у детей: резюме». Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2021 (https://apps.who.int/iris/handle/10665/341055).

5. «Лечение хронической боли онкологического генеза». Учебное пособие под редакцией профессора Г.А. Новикова и профессора Н.А. Осиповой. М., 2005. 84 с. (https://www.palliamed.ru/publications/pub180/number71/).

6. WHO Guidelines on the Pharmacological Treatment of Persisting Pain in Children with Medical Illnesses. Geneva: World Health Organization, 2012. PMID: 23720867 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23720867/).

7. Румянцев А.Г., Масчан А.А., Кумирова Э.В. «Федеральные клинические рекомендации по лечению хронической персистирующей боли в детской онкогематологии». М., 2015.

8. Cathy L. Carlson. Effectiveness of the World Health Organization cancer pain relief guidelines: an integrative review. J Pain Res. 2016; 9: 515–534. Published online 2016 Jul 22. PMID: 27524918 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4965221/).

9. Когония Л.М., Волошин В.Г., Когония Л.М., Ларионова В.Б., Новиков Г.А. Снеговой А.В. «Практические рекомендации по лечению хронического болевого синдрома у онкологических больных». Журнал «Злокачественные опухоли». 2016, № 4. Спецвыпуск 2. С. 474–485 (https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2016/45.pdf).

10. Введенская Е.С. «Современные тенденции лечения хронического болевого синдрома с применением опиоидных анальгетиков». Журнал «Лечащий врач». 2022; (1): 46–52 (https://journal.lvrach.ru/jour/article/view/874).

11. Пчелинцев М.В. «Оценка рисков злоупотребления опиоидами в условиях реальной клинической практики». Журнал «Реальная клиническая практика: данные и доказательства». 2023; 3(1): 30–40 (https://www.myrwd.ru/jour/article/view/34).

12. National Cancer Institute, Cancer Pain (PDQ®): Health Professional Version. January 9, 2023 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain/pain-hp-pdq).

13. National Cancer Institute, Pain Management for People with Cancer. November 17, 2022 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/pain).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.