Рак у детей: каким бывает, почему возникает и как лечится?

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Это обзорная статья посвящена детской онкологии. Мы будем разбираться, почему дети болеют раком, какие виды онкологических заболеваний бывают у детей, как не пропустить онкологию у ребенка и какие методы лечения доступны сейчас юным пациентам.

Причины рака у детей

Родители часто задаются вопросами «почему появляется рак у детей», «откуда у маленьких детей берется рак», «как может быть рак у новорожденных и младенцев»? Их тревогу и боль можно понять – сложно смириться с тем, что такое тяжелое заболевание может развиться в столь раннем возрасте…

В данном разделе мы постараемся осветить наиболее исследованные причины возникновения злокачественных опухолей у детей. Однако важно понимать, что на данный момент установить точные факторы риска развития онкозаболеваний у детей (в отличие от взрослых) ученые не могут.

Генетический фактор

Вопреки расхожему мнению, рак – это не обязательно «наследственная» болезнь, связанная с наличием наследуемых мутаций в генах. На самом деле, всего у 10% детей с злокачественными опухолями есть «генетическая предрасположенность». В остальных случаях речь идет о спорадических случаях – то есть, онкологическое заболевание развивается спонтанно и причину первоначальной мутации вычислить не удается.

Вирусные и инфекционные заболевания

Существует доказанная связь между некоторыми видами рака и наличием у детей ряда вирусных или инфекционных заболеваний. К факторам риска развития онкозаболеваний относятся вирус Эпштейна-Барр, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), малярия…

Также риск развития рака уже во взрослом возрасте могут повышать перенесенные в детстве инфекции – в частности, гепатит B и вирус папилломы человека (ВПЧ). Об этом тоже важно знать, чтобы принимать взвешенные решения относительно вакцинации ребенка от данных заболеваний.

Иные причины

Существуют также некоторые другие факторы, предрасполагающие к развитию онкологического заболевания в детском возрасте. К ним относятся:

неблагоприятная окружающая среда;
курение родителей;
радиационное или ультрафиолетовое воздействие;
хронические воспалительные и/или инфекционные процессы.

Однако важно понимать, что развитие онкологического заболевания может спровоцировать как один, так и несколько факторов – и, как правило, установить точную причину будет невозможно. (Кроме случаев, когда речь идет о наследуемой генетической мутации, либо наличии какого-либо синдрома, ассоциированного с повышенным риском развития онкологии у детей).

Наиболее распространенные виды детского рака

Ниже мы расскажем про некоторые из наиболее распространенных вариантов онкологических заболеваний в детском возрасте. Обращаем ваше внимание, что многие термины кликабельны – вы можете кликнуть и перейти на статью про соответствующий вид онкологического заболевания, чтобы прочитать про него подробнее.

Лейкозы

Лейкозы — это группа злокачественных гематологических заболеваний, вызванных избыточным размножением лейкозных клеток, которые вытесняют нормальные клетки крови. В зависимости от преобладающего типа вовлеченных клеток лейкозы делятся на:

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самое распространенное онкологическое заболевание в детском возрасте (до 25% случаев в онкопедиатрии). Характеризуется нарушением процесса созревания лимфоцитов – белых клеток крови, которые начинают резко замещать нормальные клетки крови.

Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) – второй по распространенности тип детских лейкозов, составляет до 20% от всех острых лейкозов. Он поражает миелоидные стволовые клетки крови, из которых в норме должны вырабатываться зрелые клетки (тромбоциты, эритроциты и гранулоциты).

Хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) – достаточно редкий вид, составляющий около 3-5% от всех детских лейкозов. Развивается достаточно медленно, ассоциирован с генетической мутацией под названием «филадельфийская хромосома» (она обнаруживается у большинства пациентов).

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) – одна из самых редких форм лейкоза, возникает у детей раннего возраста (в большинстве случаев до 2 лет). Для ЮММЛ свойственно отсутствие «филадельфийской хромосомы», а также повышенная выработка моноцитов.

Лимфомы

Лимфомы – это злокачественные опухоли, возникающие в клетках лимфатической системы в результате мутации лимфоцитов. Чаще всего болезнь развивается в лимфоузлах, однако первичное расположение опухоли может быть и в любом другом месте, так как лимфатическая ткань присутствует во многих системах организма.

Глобально лимфомы разделяются на две группы:

Лимфома Ходжкина (ЛХ) – злокачественная опухоль в лимфатической ткани, возникшая вследствие мутации В-лимфоцитов и затрагивающая так называемые клетки Ходжкина/Штернберга-Рид. Составляет 5-7% от всех случаев онкологии у детей, до 5 лет встречается редко.

Неходжкинские лимфомы – лимфомы, в которых мутацией затронуты другие B-клетки (не Березовского-Штернберга-Рид). В целом, они диагностируются чаще, чем ЛХ, а количество случаев растет вместе с возрастом – у детей школьного возраста они встречаются почти в 2 раза чаще, чем у детей до 5 лет.

Опухоли центральной нервной системы (ЦНС)

К ним относятся первичные опухоли головного и спинного мозга. Эта группа новообразований является наиболее распространенным вариантом солидных опухолей в детском возрасте, на долю которых приходится около 22% всех случаев онкологии у детей и подростков.

Согласно статистике, к наиболее распространенным опухолям ЦНС относятся:

Медуллобластома – самая распространенная злокачественная опухоль головного мозга у детей, которая первично развивается в мозжечке, а затем распространяется на соседние структуры головного мозга и метастазирует в спинной мозг.

Эпендимома — опухоль ЦНС, развивающаяся из клеток эпендимы желудочков мозга и центрального канала спинного мозга. Чаще всего встречается у детей младше 5 лет и, к сожалению, до сих пор ассоциируется с плохими показателями 5-тилетней выживаемости.

Нейробластома – опухоль, которая развивается из нейробластов, незрелых нервных клеток, находящихся в пределах всей симпатической нервной системы (СНС). Это наиболее распространенная злокачественная экстракраниальная солидная опухоль у детей, а также наиболее распространенная солидная опухоль у детей раннего возраста (пик заболеваемости приходится на малышей до 1 года).

Глиомы – это собирательная группа опухолей, которую объединяет происхождение новообразований из вспомогательных клеток нервной ткани (глии). Глиомы бывают низкой (астроцитома, ангиоцентрическая глиома) и высокой (анапластическая астроцитома, глиобластома) степени злокачественности. Прогноз выживаемости в этих группах существенно отличается.

Герминогенные опухоли

Герминогенные опухоли – это новообразования, которые развиваются из первичных половых клеток человеческого эмбриона при нарушении процессов их развития и/или миграции. Они образуются в половых органах или вне их, могут быть злокачественными и доброкачественными. Для этого вида рака как раз характерно влияние генетических факторов риска – наличие брата или отца с таким типом рака увеличивает риски ребенка в 8-10 и 4-6 раз соответственно.

Остеосаркома

Остеосаркома – это злокачественная опухоль костей, развивающаяся из примитивных стволовых клеток. 80% случаев остеосаркомы приходятся на конечности, а также она является самой распространенной первичной опухолью костей у детей и подростков (чаще всего встречаясь как раз в подростковом возрасте). Прогноз выживаемости серьезно зависит от наличия или отсутствия метастазов на момент постановки диагноза.

Саркомы мягких тканей

Саркома мягких тканей (СМТ) – это злокачественная опухоль, которая развивается в мягких соединительных тканях (мышечной, жировой, фиброзной или хрящевой). Она занимает третье место среди всех экстракраниальных солидных опухолей у детей, при этом до 60% случаев приходится на рабдомиосаркому – образование, развивающееся из клеток поперечно-полосатой мышцы. Прогноз при СМТ также зависит от наличия метастазов на момент установления диагноза.

Редкие «взрослые» варианты онкологии у детей

Родители часто переживают, бывает ли у детей меланома, рак щитовидной железы, рак кишечника, желудка или пищевода, опухоли легких… Да, эти виды рака также встречаются в детском возрасте – однако существенно реже, вплоть до 1 случая на миллион детей.

Диагностика рака у детей

Чаще всего родителей волнуют вопросы, как вовремя опознать тревожные симптомы, существует ли ранняя диагностика онкозаболеваний, есть ли смысл сдавать анализы на онкомаркеры… Ниже мы разберем основные методы диагностики, которые применяются у детей с подозрением на Злокачественную опухоль.

Первые симптомы

К сожалению, симптомы многих видов рака у детей достаточно неспецифичны – не являются однозначными и могут быть приняты за признаки ряда других заболеваний. Это может затруднять своевременное обращение к специалистам и раннюю постановку диагноза.

Тем не менее, давайте перечислим основные признаки, на которые стоит обращать особое внимание:

частое недомогание общая слабость и/или повышенная утомляемость;
беспричинный (не связанный с острыми респираторными заболеваниями) жар или длительная вялотекущая лихорадка;
частые кровотечения из слизистых оболочек и легко возникающие гематомы;
увеличение лимфатических узлов, брюшной полости;
регулярные головная боль, боль в костях и суставах (особенно если они мешают ребенку спать);
неврологические нарушения, нарушения зрения и координации.

Эти или другие симптомы, если они беспокоят ребенка в течение определенного времени и не связаны, по наблюдениям родителей, с ОРВИ и подобными болезнями, являются поводом для обязательного обращения к педиатру и прохождения дальнейшей диагностики.

Осмотр врача и анализы

На первом приеме врач, как правило, собирает семейный анамнез ребенка, уточняет историю болезни, длительность и степень выраженности симптомов. Он оценивает физиологический, неврологический и нутритивный статус ребенка, его рост, вес и развитие, двигательную активность. Также проводится пальпация лимфоузлов, брюшной полости и внимательный осмотр кожных покровов и слизистых оболочек пациента.

В рамках первичной диагностики, как правило, сдаются следующие анализы:

общий клинический анализ крови (с подсчетом лейкоцитарной формулы и СОЭ);
биохимический анализ крови, позволяющий оценить работу почек и печени, а также уровень общей опухолевой нагрузки;
анализ для оценки свертывающей системы крови (коагулограмма).

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ): зачастую является одним из первичных методов диагностики, позволяющим предположить или подтвердить наличие новообразования. УЗИ помогает оценить местоположение первичной опухоли, наличие метастазов, состояние близлежащих органов и систем.

Рентгенография: помогает оценить наличие образований и/или метастазов в костях, грудном отделе, легких ребенка. Выполняется, как правило, в комплексе с другими исследованиями.

Магнитно-резонансная томография (МРТ): одна из ключевых методов диагностики, которая позволяет оценить размеры опухоли, ее структуру, степень инвазии в окружающие ткани, распространенность, и связь с прилежащими органами и анатомическими структурами.

Компьютерная томография (КТ): также, как и МРТ, помогает выявить максимум информации о локализации и структуре опухоли, наличии в ней кальцинатов и/или очагов некроза, распространение в близлежащие ткани и суставы.

При необходимости выполняются также и другие исследования:

сцинтиграфия (получение снимков с помощью введения в организм радиоактивных изотропов);
цитологическое и цитохимическое исследование мазка костного мозга;
иммунофенотипирование гемопоэтических клеток-предшественниц в костном мозге;
аудиологическое обследование;
регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга.

Биопсия

Биопсия опухоли подразумевает забор участка опухолевой ткани с последующим гистологическим, иммуногистохимическим и молекулярно-генетическим исследованием биопсийного материала. Именно биопсия позволяет окончательно подтвердить диагноз, определив морфологический вариант опухоли стадию заболевания.

Помимо биопсии первичного новообразования может выполняться также биопсия лимфатических узлов и пункция (забор) костного мозга и спинномозговой жидкости. Они необходимы для исключения или подтверждения метастатического поражения.

Биопсия может проводиться до основного хирургического вмешательства или быть совмещена с полным удалением опухоли. Результаты этой процедуры помогают не только поставить точный диагноз, но и подобрать оптимальную тактику дальнейшего лечения.

Методы лечения онкозаболеваний у детей

Разумеется, тактика лечения онкологии у детей будет зависеть от возраста ребенка, морфологического варианта, его стадии и других особенностей каждого индивидуального случая. Поэтому в рамках данной статьи мы разберем наиболее распространенные методы лечения онкологии у детей для того, чтобы родителям легче было в них ориентироваться.

Хирургическое вмешательство

Хирургическое лечение доступно, как правило, для большинства солидных опухолей и подразумевает полное удаление новообразования, либо его максимально возможную резекцию (уменьшение объема). Весь извлеченный материал обязательно отправляется на ряд исследований, которые необходимы для того, чтобы определить дальнейшую тактику лечения и необходимость следующих операций.

В некоторых случаях (например, при остеосаркоме) полное удаление опухоли возможно только при ампутации конечности, а при операциях на головном мозге хирурги должны сперва оценить степень возможного удаления опухоли для того, чтобы у пациентов не развились жизнеугрожающие симптомы в результате операции.

Важно понимать, что в некоторых случаях полное удаление опухоли позволяет обойтись без лучевой и химиотерапии, а в некоторых – является лишь первым этапом на долгом пути лечения от злокачественной опухоли.

Химиотерапия

Химиотерапия – это курсы препаратов-цитостатиков, действие которых направлено на полное подавление процессов роста, развития и распространения опухолевых клеток. Они вводятся внутривенно или интратекально (в спинномозговой канал), могут провоцировать появление неприятных побочных эффектов (тошнота, рвота, алопеция, слабость, утомляемость, снижение иммунитета) и влиять, в том числе, и на здоровые клетки и ткани организма.

Таргетная терапия

Таргетная терапия, в отличие от «традиционной» химиотерапии, практически не затрагивает здоровые клетки. Она прицельно воздействует на «таргет» (мишень) – на специфические опухолевые клетки и подавляет их размножение и распространение. Это помогает не только бороться с основным онкозаболеванием, но и снижать количество и степень выраженности побочных эффектов.

К сожалению, в настоящее время таргетная терапия доступна далеко не для всех видов злокачественных опухолей – однако ученые и врачи непрерывно работают над появлением все новых и новых препаратов, считая таргетную терапию одним из самых обнадеживающих методов методов лечения в детской онкологии.

Лучевая терапия

Лучевая терапия используется при онкозаболеваниях, связанных с неполным удалением солидной опухоли, при распространённых стадиях и в других случаях, которые определены в российских и международных протоколах. Тип облучения и количество курсов подбирают в зависимости от локализации опухоли, результатов хирургического вмешательства, возраста ребенка и индивидуальных особенностей его здоровья.

В настоящее время используется как более традиционная фотонная терапия, так и современная протонная терапия, которая позволяет минимизировать влияние лучевого излучения на здоровые ткани, снижая количество и тяжесть побочных эффектов.

Трансплантация стволовых клеток

Более корректно этот метод лечения называется трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Он используется при лечении большинства гемобластозов (лейкозов и лимфом), а также некоторых видов солидных опухолей (герминогенных опухолей, нейробластомы, медуллобластомы и саркомы Юинга).

ТГСК может проводиться с использованием собственных клеток пациента – как правило, это связано с необходимостью «сохранить» их перед проведением курсов высокодозной химиотерапии. Либо с использованием донорских клеток – непосредственно для лечения гемобластозов и замещения собственных опухолевых клеток ребенка здоровыми.

Этот метод сопряжен с тяжелыми курсами химиотерапии, высоким риском побочных эффектов и серьезных осложнений, поэтому применяется только после тщательной оценки рисков для конкретного пациента и соотношения пользы и возможного вреда от проведения процедуры.

В рамках данной статьи мы постарались ответить на вопрос, почему дети заболевают онкологией, какие виды онкозаболеваний являются наиболее распространенными в детском возрасте и какие признаки возможных проблем должны насторожить родителей. Рассмотрели типичные методы диагностики и лечения онкологии у детей – и, тем не менее, надеемся, что данная информация для большинства родителей останется сугубо теоретической.

ИСТОЧНИКИ

Zhang J., Walsh M.F., Wu G., Edmonson M.N., Gruber T.A., et al. Germline Mutations in Predisposition Genes in Pediatric Cancer. N Engl J Med. 2015 Dec 10;373(24):2336-2346.
Lyengar V., Shimanovsky A.Leukemia StatPearls Publishing LLC 2020, PMID: 32809325
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Острый лимфобластный лейкоз», 2020.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Острые миелоидные лейкозы», 2020.
Lee J. W. and Chung N. G. The treatment of pediatric chronic myelogenous leukemia in the imatinib era, Korean J Pediatr. 2011 Mar; 54(3): 111–116., PMID: 21738540
Dvorak C. C. and Loh M. L. Juvenile Myelomonocytic Leukemia: Molecular Pathogenesis Informs Current Approaches to Therapy and Hematopoietic Cell Transplantation, Front Pediatr. 2014; 2: 25. PMID: 24734223
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоз), ФГБУ «ФНКЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России, Национальное общество детских гематологов, онкогологов России, Москва, 2014
Nagpal P., Akl M. R., Ayoub N. M., Tomiyama T., Cousins T., Tai B., Carroll N. and others, Pediatric Hodgkin lymphoma – biomarkers, drugs, and clinical trials for translational science and medicine, Oncotarget. 2016 Oct 11; 7(41): 67551–67573. PMID: 27563824

Minard-Colin V., Brugières L., Reiter A. and others, Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents: Progress Through Effective Collaboration, Current Knowledge, and Challenges Ahead, J Clin Oncol. 2015 Sep 20; 33(27): 2963–2974. PMID: 26304908

Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России», Общероссийская общественная организация «Ассоциация нейрохирургов России», Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Клинические рекомендации «Первичные опухоли центральной нервной системы», 2020 г.

Fischer C., Petriccione M., Donzelli M. and Pottenger E. Improving Care in Pediatric Neuro-oncology Patients:An Overview of the Unique Needs of Children with Brain Tumors. J Child Neurol. 2016 Mar; 31(4): 488–505. PMID: 26245798

Mochizuki A.Y., Frost I.M., Mastrodimos M.B., Plant A.S., Wang A.C., Moore T.B., Prins R.M., Weiss P.S. and Jonas S.J. Precision Medicine in Pediatric Neurooncology: A Review. ACS Chem Neurosci. 2018 Jan 17; 9(1): 11–28. PMID: 29199818

Kahn S.A., Wang X., Nitta R.T., Gholamin S., Theruvath J., Hutter G., Azad T.D. and others. Notch1 regulates the initiation of metastasis and self-renewal of Group 3 medulloblastoma. Nat Commun. 2018 November 2; 9: 4651.PMID: 30297829

Andreiuolo F., Teuff G.L., Bayar M.A., Kilday J.-P., Pietsch T. and others. Integrating Tenascin-C protein expression and 1q25 copy number status in pediatric intracranial ependymoma prognostication: A new model for risk stratification. PLoS One. 2017; 12(6): e0178351. PMID: 28617804

Barszczyk M., Buczkowicz P., Castelo-Branco P., Mack S.C., Ramaswamy V., Mangerel J., Agnihotri S. and others. Telomerase inhibition abolishes the tumorigenicity of pediatric ependymoma tumor-initiating cells. Acta Neuropathol. 2014; 128(6): 863–877. PMID: 25120190

Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Нейробластома», 2020 г.

Lobo J., Gillis A. J. M., Jerónimo C., Henrique R. and Looijenga L. H. J. Human Germ Cell Tumors are
Developmental Cancers: Impact of Epigenetics on Pathobiology and Clinic. Int J Mol Sci. 2019 Jan; 20(2): 258. PMID: 30634670

Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Злокачественные новообразования костей и суставных хрящей: остеосаркома, саркома Юинга», 2020 г.

Rathore R. and Van Tine B. A. Pathogenesis and Current Treatment of Osteosarcoma: Perspectives for Future Therapies. J Clin Med. 2021 Mar; 10(6): 1182. PMID: 33809018

Dancsok A. R., Asleh-Aburaya K. and Torsten O Nielsen. Advances in sarcoma diagnostics and treatment. Oncotarget. 2017 Jan 24; 8(4): 7068–7093. PMID: 27732970

Национальное общество детских гематологов и онкологов, Клинические рекомендации «Саркомы мягких тканей», 2020 г.

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.