Энтеральное питание детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Энтеральное питание детей с онкологическими заболеваниями

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Нутритивная поддержка (НП) детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, для которых классическое пероральное питание является недостаточным или невозможным, позволяет обеспечивать организм необходимым количеством энергии и пластического материала. В зависимости от способа доставки нутритивных компонентов выделяют два вида НП – парентеральное (внутривенное) и энтеральное питание.

Сегодня мы поговорим о том, что это такое – энтеральное питание, в каких случаях оно назначается и как проводится.

Что такое энтеральное питание

Энтеральное питание (ЭП) – это технология клинического питания, при которой необходимые организму нутриенты вводятся через зонд в желудок или тонкую кишку. Такая нутритивная поддержка может быть показана ребенку при невозможности или недостаточности естественного перорального питания.

Энтеральное питание считается предпочтительным методом нутритивной поддержки по ряду причин:

ЭП более физиологично и позволяет поддерживать структуру и функциональность кишечника.
Такая методика НП позволяет уменьшить гиперметаболический ответ на повреждение, транслокацию бактерий и токсинов из кишечника.
Энтеральное питание экономичнее парентерального.

Смеси для энтерального питания содержат все необходимые ребенку компоненты, поскольку их состав подбирается индивидуально с учетом состояния и потребностей конкретного пациента.

Показания и противопоказания к энтеральному питанию

Основным показанием для назначения ребенку с онкологическим и гематологическим заболеванием лечебного энтерального питания является невозможность обеспечить организм всеми необходимыми веществами естественным пероральным путем, в том числе с использованием специализированных питательных смесей методом сипинга (пероральный прием смеси мелкими глотками через трубочку).

Энтеральное питание для больных может проводиться при наличии хотя бы частичной функции желудочно-кишечного тракта и возможности установки зонда или стомы (о том, что представляют собой каждый из способов введения ЭП, мы расскажем ниже).

Тем не менее, в некоторых случаях ЭП может быть невозможным по ряду причин. Список противопоказаний для назначения энтерального питания онкологическим больным включает:

тяжелые структурно-функциональные нарушения работы желудочно-кишечного тракта (ишемия кишечника, кишечная непроходимость и др.);
некупируемая выраженная тошнота и рвота;
гипоксия (раО2 менее 50 мм рт. ст.);
дыхательный и метаболический ацидоз (рНарт. менее 7,2 ммоль/литр, раCО2 более 70 мм рт. ст.);
непереносимость отдельных компонентов энтеральной смеси.

На сегодняшний день отсутствие выслушиваемой перистальтики не является противопоказанием для энтерального питания.

Как вводят энтеральное питание детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями

Особенности ЭП ребенка во многом определяются методом доступа к пищеварительному тракту и местом, куда поступает питательная смесь. Исходя из этих параметров, выделяют 2 вида энтерального питания:

1. Зондовое энтеральное питание, при котором доступ осуществляется с сохранением анатомической целостности ЖКТ. В этом случае доставка питательной смеси для энтерального питания может происходить следующими путями:

Назогастральный зонд вставляется в носовое отверстие, проходит через горло, пищевод и попадает непосредственно в желудок.
Назоеюнальный зонд проходит тем же путем, но при этом достигает тощей кишки.

Назогастральный и назоеюнальный зонды выходят через носовое отверстие и закрепляются на коже лейкопластырем. С одной стороны, такой метод сопряжен с меньшим риском инфекционных осложнений, так как целостность ЖКТ в этом случае не нарушается. Однако способ крепления на кожных покровах может беспокоить ребенка, особенно при повышенной чувствительности кожи и слизистых во время химиотерапии.

2. Энтеральное питание через гастростому, наложение которой осуществляется путем хирургического вмешательства:

Гастростомия обеспечивает доступ через брюшную стенку непосредственно в желудок.
Дуоденостомия позволяет доставлять питательные смеси в двенадцатиперстную кишку.
Еюностомия обеспечивает доставку ЭП в тощую кишку.

Для наложения гастростомы могут быть использованы открытый хирургический, чрескожный эндоскопически контролируемый, лапароскопический и видеоассистированный доступы. Несмотря на то, что целостность тканей в этом случае нарушается, при правильном уходе после заживления стома обычно не доставляет ребенку болезненных ощущений.

Выбор способа энтерального питания осуществляется лечащим врачом и учитывает функциональность ЖКТ ребенка, риск аспирации, предполагаемую длительность ЭП и другие значимые критерии. Базовые рекомендации по организации доступа для ЭП с учетом его продолжительности приведены в таблице ниже.

Важно понимать, что приведенные в таблице данные являются рекомендованными, а не единственно верными! Окончательное решение при выборе конкретного вида энтерального питания для ребенка с онкологическим и гематологическим заболеванием принимает его лечащий врач.

Виды энтерального питания

При энтеральном питании используют различные режимы введения питательных смесей, выбор которых основывается на оценке функциональности ЖКТ ребенка и его текущего состояния. Исходя из этого критерия, выделяют:

Непрерывное ЭП осуществляется с постоянной или постепенно нарастающей скоростью подачи, которая контролируется специальным насосом. Такой режим лучше переносится пациентами, особенно в период адаптации организма к энтеральному питанию. В дальнейшем скорость поступления смеси может увеличиваться, но важно делать это постепенно, чтобы не спровоцировать развитие диареи.
Периодическое (циклическое) ЭП – промежуточный вариант, при котором питательная смесь вводится капельно сеансами от 4-6 до 8-10 часов. Данный режим считается переходным от непрерывного ЭП к болюсному или естественному пероральному питанию.
Болюсное ЭП представляет собой регулярное введение определенной дозы питательной смеси непосредственно в желудок. Как правило, такой режим предусматривает 3-6 кормлений с постепенным увеличением объема каждой порции. Болюсное энтеральное питание используется при подготовке ЖКТ к переходу на пероральный прием пищи при планируемом завершении нутритивной поддержки.

Виды смесей для энтерального питания

Смеси для энтерального питания онкологических и гематологических больных могут использоваться как для полного обеспечения организма всеми необходимыми веществами, так и в качестве дополнения при недостаточном поступлении пищи пероральным путем. Состав смесей подбирается индивидуально и учитывает потребности ребенка с учетом его возраста и текущего состояния.

Выделяют следующие группы питательных смесей для энтерального питания:

стандартные (полимерные) смеси изготовлены на основе цельного белка;
полуэлементные (олигомерные) смеси – на основе гидролизата белка;
модульные смеси, в составе которых присутствует только один из компонентов питания, используются для дополнения рациона при наличии индивидуальной потребности у конкретного пациента;
смеси специального назначения (метаболически направленные);
иммуномодулирующие питательные смеси.

Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию белка и пищевых волокон, физическим свойствам, количественному составу фармаконутриентов. Выбор оптимального варианта смеси для ЭП пациента осуществляется индивидуально и может быть скорректирован при развитии побочных эффектов (тошнота, рвота и т.д.), а также изменениях в состоянии здоровья ребенка или его потребностях в питании.

Побочные эффекты при ЭП у детей

Несмотря на весомые преимущества энтерального питания детей с онкологическими и гематологическими заболеваниями, в некоторых случаях такая нутритивная поддержка может сопровождаться развитием осложнений, среди которых:

бактериальная контаминация и инфекция;
аспирация питательной смеси;
желудочно-кишечные осложнения – рвота, диарея, регургитация и т.д.;
метаболические осложнения при неподходящей скорости введения смеси или несбалансированности ее состава.

Чтобы уменьшить риск осложнений энтерального питания, следует внимательно оценивать нутритивный статус и текущее состояние ребенка на всем протяжении ЭП, проводить оценку водно-электролитного баланса и осмотр состояния зонда.

Как проводить энтеральное питание на дому

Домашнее энтеральное питание (ДЭП) может быть разрешено врачом только в том случае, если состояние пациента стабильно, а его ЖКТ уже адаптировался к подобранной питательной смеси и режиму ее введения. Важно понимать, что в этом случае ответственность за осуществление энтерального питания ребенка возлагается на родителей. Поэтому перед выпиской необходимо изучить все технические моменты и значимые нюансы обеспечения ЭП и ухода за зондом, а также профилактики и распознавания осложнений. Кроме того, следует заранее подготовить все необходимые материалы и оборудование для осуществления ДЭП (полный список лучше уточнить у вашего лечащего врача).

Чтобы снизить риск осложнений ДЭП, старайтесь соблюдать базовые рекомендации:

Не забывайте о гигиене. Перед началом кормления обязательно вымойте с мылом и продезинфицируйте руки.
Следите за безопасным положением ребенка при кормлении. Чтобы предотвратить попадание смеси в дыхательные пути, выбирайте положение сидя или полулежа, чтобы голова обязательно находилась выше желудка.
Соблюдайте условия хранения смесей. Вскрытые пакеты храните в холодильнике не более 24 часов, подогревая содержимое до комнатной температуры непосредственно перед кормлением. Ни в коем случае не замораживайте смеси! Кроме того, следите за сроком годности и рекомендованной температурой хранения невскрытых пакетов.
Обеспечивайте своевременный уход и очищение гастростомы/зонда. Проверяйте кожные покровы в месте его введения, чтобы вовремя установить раздражение или инфекцию.
Следите за состоянием ребенка. Настораживающим является развитие тошноты, рвоты, вздутия живота и других нетипичных признаков.

При любой неясной ситуации следует безотлагательно проконсультироваться с лечащим врачом – такой подход позволит вовремя выявить и купировать развитие осложнений.

Список использованной литературы

1. Сытов А.В., Зузов С.А., Кукош М.Ю., Лейдерман И.Н., Потапов А.Л., Хотеев А.Ж. «Практические рекомендации по нутритивной поддержке онкологических больных». Журнал «Злокачественные опухоли», 2021;11(3s2-2):114-122 (https://doi.org/10.18027/2224-5057-2021-11-3s2-43).

2. Ерпулева Ю.В., Лекманов А.У., Грибакин С.Г., Рыжов Е.А., Табакина Т.Е. «Современные технологии энтерального питания у тяжелобольных детей». Журнал «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии», Том 4, № 1, 2014 (https://rps-journal.ru/jour/article/view/18).

3. National Cancer Institute, Nutrition in Cancer Care (PDQ®)–Health Professional Version, January 4, 2022 (https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/appetite-loss/nutrition-hp-pdq).

4. Викторов В.В., Хвойнов Д.В., Крюкова А.Г. «Энтеральное питание детей в стационаре. Учебно-методическое пособие для врачей». 2013.

5. Крылов К. Ю., Петрова М. В., Шестопалов А. Е., Свиридов С. В., Зозуля В. В., Ягубян Р. С., Рубанес М. «Домашнее клиническое питание и перспективы его развития». Клиническое питание и метаболизм. Том 1, № 2, 2020 (https://journals.eco-vector.com/2658-4433/article/view/42279).

6. Полевиченко Е.В. «Видео: Питание детей с онкологическими заболеваниями. Часть 3». Образовательный цикл «Школа питания для детей с онкологическими заболеваниями», 2020 (https://www.lvrach.ru/2036/partners/15437492).

7. Jingjing Mou, Jianan Sun, Rui Zhang, Yang Yang, Wenwen Yang and Xiaosu Zhao. Experiences and needs of home caregivers for enteral nutrition: A systematic review of qualitative research. Nurs Open. 2022 Jan; 9(1): 11-21. PMID: 34273248 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8685892/).

8. Jean-Charles Preiser, Yaseen M Arabi , Mette M Berger and others. A guide to enteral nutrition in intensive care units: 10 expert tips for the daily practice. Crit Care, 2021 Dec 14;25(1):424. PMID: 34906215 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34906215/).

9. Полевиченко Е.В., Савва Н.И., Кумирова Э.В., Плаксина А.Н., Аверьянова Ю.В. «Организация нутритивной поддержки в комплексе паллиативной медицинской помощи детям». Пособие для врачей-педиатров, 2020.

10. Leah Gramlich, Ryan T. Hurt, Jennifer Jin and Manpreet S. Mundi. Home Enteral Nutrition: Towards a Standard of Care. Nutrients. 2018 Aug; 10(8): 1020. PMID: 30081546 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6116140/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.