Неходжкинская лимфома: что это за болезнь, симптомы и прогноз

Под ред.: Киргизова К.И., Заместителя директора (НИИ ДОиГ ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина" Минздрава России) по научной и образовательной работе, врач-детский онколог, ведущий научный сотрудник, к.м.н.

Неходжкинские лимфомы по распространенности занимают четвертое место среди онкологических заболеваний у детей. Как проявляется НХЛ в детском возрасте, по каким протоколам лечится и какой имеет прогноз?

Неходжкинская лимфома – что это за болезнь?

Неходжкинские лимфомы – это группа злокачественных заболеваний, поражающих лимфатическую систему. К ним относятся все виды лимфом, за исключением лимфомы Ходжкина.

Лимфоциты, циркулирующие с током лимфы по всему организму, в норме отвечают за иммунные реакции. При развитии лимфомы в лимфоцитах происходят мутации, которые первично могут локализоваться в разных местах, однако чаще всего затрагивают лимфоузлы.Заболеваемость НХЛ у детей до 5 лет составляет в среднем 5,9 случаев, от 5 до 14 лет – 10 случаев, у подростков старше 14 лет – 15 случаев на миллион.В отличие от взрослых и людей пожилого возраста, у которых чаще встречаются индолентные лимфомы с вялотекущим развитием, у детей НХЛ более агрессивны, но при этом гораздо лучше реагируют на химиотерапию.

Классификация неходжкинской лимфомы

Особенности каждого вида НХЛ объясняются разнообразием клеток лимфоидной ткани, из которых может развиться опухоль. К ним относятся B-, T-лимфоциты и естественные клетки-киллеры. Согласно классификации лимфоидных злокачественных новообразований, предложенной Всемирной организацией здравоохранения, неходжкинские лимфомы объединяют более 30 типов заболеваний, среди которых выделяют: 

Неходжкинские В-клеточные лимфомы:

• лимфома из В-клеток-предшественников,
• лимфома Беркитта,
• В-крупноклеточная диффузная неходжкинская лимфома,
• первичная медиастинальная В-клеточная НХЛ,
• фолликулярная педиатрическая лимфома и др.

Т-клеточные НХЛ:

• НХЛ из Т-клеток-предшественников,
• лимфомы из зрелых Т-клеток,
• анапластическая крупноклеточная лимфома,
• периферическая Т-клеточная лимфома,
• другие редкие Т- и НК-клеточные лимфомы.

В детском и подростковом возрасте подавляющее большинство НХЛ представлено следующими видами:

• зрелая неходжкинская B-клеточная лимфома, в т.ч. лимфома Беркитта, первичная средостенная B-клеточная лимфома и B-крупноклеточная диффузная неходжкинская лимфома;
• анапластическая крупноклеточная НХЛ;
• лимфобластная лимфома.

Реже в педиатрии встречается лимфома серой или маргинальной зоны, детская фолликулярная лимфома, первичная лимфома ЦНС, периферическая или кожная T-клеточная НХЛ.

Рассмотрим особенности наиболее распространенных диагнозов НХЛ у детей и подростков.

Лимфома Беркитта

Лимфома или лейкоз Беркитта (ЛБ) – различные формы агрессивной B-клеточной НХЛ. У подростков до 18 лет данный диагноз встречается с частотой примерно 3-6 случаев на 100000, при этом средний возраст выявления онкозаболевания составляет всего 6 лет.

Лимфома Беркитта может сначала развиваться в лимфатических узлах, а затем распространяться в костный мозг или кровь, а может сразу локализоваться в ЦНС, брюшной полости, почках, костях и других органах.

Чаще всего заболевание связывают с широко распространенным вирусом Эпштейна-Барра, который у большинства людей находится в спящем состоянии. Однако точный механизм взаимодействия ВЭБ и НХЛ до сих пор досконально не изучен. Кроме того, развитие лимфомы Беркитта может ассоциироваться с вирусом иммунодефицита человека или хромосомными транслокациями.

При интенсивной и своевременной терапии общий показатель излечения среди детей и подростков составляет около 90%. При этом у пациентов с I и II стадией онкозаболевания этот показатель достигает 98%.

Диффузная B-крупноклеточная лимфома

Диффузная B-крупноклеточная неходжкинская лимфома у детей также в большинстве случаев прогрессирует довольно агрессивно. При ее развитии опухоли чаще образуются в лимфатических узлах. Также может поражаться печень, селезенка, костный мозг и другие органы.

Прогноз, как и в случае ЛБ, для детей и подростков весьма благоприятный – в 92% эту форму рака иммунной системы удается победить.

Первичная В-клеточная лимфома средостения

Агрессивная средостенная B-клеточная НХЛ развивается из клеток средостения, расположенных в загрудинной области. Новообразования могут также распространяться на близлежащие органы и ткани, включая легкие, печень, ЖКТ, околосердечную сумку и ЦНС.

В педиатрии пациентами с диагнозом первичной B-клеточной лимфомы средостения чаще являются подростки, на долю которых приходится в среднем 1-2% от всех случаев НХЛ у детей.

Лимфобластная лимфома

Лимфобластная лимфома (ЛЛ) у детей в основном формируется в области средостения и поражает T-лимфоциты. По мере развития в процесс могут вовлекаться лимфатические узлы, кожа, кости, ЖКТ и другие органы. На долю ЛЛ приходится около 20% от общего числа случаев НХЛ среди детей.

Вероятность положительного исхода педиатрической лимфобластной лимфомы колеблется в диапазоне 75-85%, однако в некоторых исследованиях фигурирует показатель вплоть до 90%.

Анапластическая крупноклеточная лимфома

Анапластическая крупноклеточная неходжкинская лимфома составляет примерно 10% от общего числа НХЛ среди пациентов детского и подросткового возраста. При этой форме заболевания поражаются Т-клеточные лимфоциты, которые могут локализоваться в лимфатических узлах, коже и костях. Реже первичные злокачественные новообразования затрагивают мышечную систему, ЖКТ, легкие и прилегающие к ним ткани.

Симптомы и клинические проявления неходжкинской лимфомы

Клиническая картина при НХЛ у детей и подростков может быть разнообразной в зависимости от локализации, стадии, агрессивности и особенностей конкретного вида заболевания. Среди наиболее распространенных симптомов неходжкинской лимфомы выделяют следующие:

• фебрильная температура тела (выше 38°C) более 3 дней без видимых на то причин, ночная потливость, резкое снижение веса без изменения рациона питания, повышенная утомляемость, частые приступы головокружения и другие признаки интоксикации организма;
• увеличение периферических лимфатических узлов в области шеи, подмышек или паха;
• необъяснимые скачки температуры и кожный зуд;
• в некоторых случаях наблюдается развитие синдрома верхней полой вены, для которого характерен цианоз, одутловатость шеи, головы, рук и верхней части грудной клетки, а также беспричинная охриплость и кашель;
• при поражении органов брюшной полости возможно заметное увеличение живота и появление симптомов, характерных для аппендицита;
• возможная неврологическая симптоматика включает изменение психики, судорожные припадки, повышение внутричерепного давления.

При наличии комплекса симптомов из приведенного списка следует как можно скорее показать ребенка к специалисту для дальнейшей диагностики.

Диагностика неходжкинской лимфомы

При подозрении на развитие неходжкинской лимфомы диагностика должна проводиться безотлагательно: как правило, у детей заболевание имеет агрессивные формы, поэтому без надлежащего лечения состояние будет быстро усугубляться. Какие исследования помогут подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз НХЛ?

1. Сбор анамнеза и физикальный осмотр. Исследование включает опрос ребенка и его родителей для уточнения симптомов, оценку состояния кожных покровов, полости рта и миндалин, а также пальпацию всех доступных лимфоузлов, селезенки и печени. Помимо симптомов, следует также указать, были ли диагностированы лимфопролиферативные заболевания у близких родственников.
2. Лабораторные исследования. В эту категорию входят общий анализ мочи, общий анализ крови с обязательным подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови, коагулограмма и определение маркеров к вирусным инфекциям (вирус Эпштейна-Барр, гепатит, антитела к ВИЧ). Кроме того, пациентам в тяжелом состоянии может быть назначено исследование кислотно-основного состояния газов крови.
3. Инструментальные диагностические исследования. Наиболее информативной в плане диагностики является позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ). Дополнительно может потребоваться проведение ультразвукового исследования лимфоузлов и внутренних органов, рентгенография грудной клетки и регистрация ЭКГ.
4. Иные исследования. Для уточнения диагноза проводится биопсия пораженного лимфатического узла или другого очага заболевания. Также рекомендуется проведение трепанобиопсии для оценки состояния костного мозга. МРТ/КТ с контрастированием первичного опухолевого очага.

Стадии неходжкинской лимфомы

В зависимости от количества пораженных органов и их локализации выделяют 4 стадии НХЛ:

• К первой стадии относятся заболевания, поражающие не более одной группы лимфоузлов.
• На второй стадии лимфома может затрагивать 2 и более группы лимфатических узлов с одной стороны от диафрагмы.
• Для третьей стадии характерно вовлечение лимфоузлов по обе стороны диафрагмы либо поражение селезенки и ЛУ над диафрагмой.
• На 4 стадии НХЛ развивается диффузное или многофокусное поражение органов или тканей с вовлечением лимфоузлов (возможно также и без участия лимфоузлов – зависит от пораженного органа), центральной нервной системы и костного мозга.

Лечение неходжкинской лимфомы

Лечение неходжкинской лимфомы проводится только в стационарных условиях, поскольку относится к разряду высокотехнологичных и требует участия специалистов разного профиля.Протокол для конкретного пациента подбирается лечащим врачом-онкологом с учетом текущего состояния, стадии заболевания и других индивидуальных особенностей истории болезни.

К основным методам лечения относятся:
1. Химиотерапия. Многокомпонентная полихимиотерапия с применением препаратов-цитостатиков является основным методом лечения большинства НХЛ. Она направлена на подавление роста и распространения пораженных клеток.
2. Лучевая терапия. Этот метод применяется только в тех случаях, если организм недостаточно реагирует на курс химиотерапии.
3. Таргетная терапия. Инновационная методика подразумевает прицельное воздействие только на злокачественные клетки без вовлечения здоровых тканей.

Прогноз при лечении неходжкинской лимфомы

Несмотря на агрессивность неходжкинской лимфомы у детей, современные протоколы лечения позволяют добиться высокого уровня выживаемости более 90%. Причем эта цифра не является окончательной – внедрение современных методик дает надежду на лучшие результаты с меньшим количеством осложнений и вероятностью рецидивов.

Список использованной литературы

1. Christopher G. England, Lixin Rui and Weibo Cai. Lymphoma: current status of clinical and preclinical imaging with radiolabeled antibodies. Eur J Nucl Med Mol Imaging. Author manuscript; available in PMC 2018 Mar 1. PMID: 27844106 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5285396/).

2. National Cancer Institute, Childhood Non-Hodgkin Lymphoma Treatment (PDQ®) – Health Professional Version, February 12, 2021 (https://www.cancer.gov/types/lymphoma/hp/child-nhl-treatment-pdq).

3. Véronique Minard-Colin, Laurence Brugières, Alfred Reiter and others. Non-Hodgkin Lymphoma in Children and Adolescents: Progress Through Effective Collaboration, Current Knowledge, and Challenges Ahead. J Clin Oncol. 2015 Sep 20; 33(27): 2963–2974. PMID: 26304908 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4979194/).

4. John T. Sandlund and Mike G. Martin. Non-Hodgkin lymphoma across the pediatric and adolescent and young adult age spectrum. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2; 2016(1): 589–597. PMID: 27913533 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6142492/).

5. National Cancer Institute, Burkitt lymphoma (https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/burkitt-lymphoma).

6. Brittney S. Graham, David T. Lynch. Burkitt Lymphoma. August 10, 2020 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538148/).

7. Elizabeth M Molyneux , Rosemary Rochford, Beverly Griffin, Robert Newton, Graham Jackson, Geetha Menon et al. Burkitt's lymphoma. Feb 13, 2012 (https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(11)61177-X/fulltext).

8. National Cancer Institute, Primary mediastinal large B-cell lymphoma (https://www.cancer.gov/publications/dictionaries/cancer-terms/def/primary-mediastinal-large-b-cell-lymphoma).

9. Birgit Burkhardt , Martin Zimmermann, Ilske Oschlies, Felix Niggli, Georg Mann, Reza Parwaresch, Hansjoerg Riehm, Martin Schrappe, Alfred Reiter, BFM Group. The impact of age and gender on biology, clinical features and treatment outcome of non-Hodgkin lymphoma in childhood and adolescence. Br J Haematol. 2005 Oct; 131(1):39-49. PMID: 16173961 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16173961/).

10. Percy CL, Smith MA, Linet M, et al. Lymphomas and reticuloendothelial neoplasms. In: Ries LA, Smith MA, Gurney JG, et al., eds.: Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER Program 1975-1995. Bethesda, Md: National Cancer Institute, SEER Program, 1999. NIH Pub.No. 99-4649, pp 35-50. Last accessed August 07, 2020 (https://seer.cancer.gov/archive/publications/childhood/childhood-monograph.pdf).

11. Birgit Burkhardt, Wilhelm Woessmann, Martin Zimmermann, Udo Kontny, Josef Vormoor, Wolfgang Doerffel et al. Impact of cranial radiotherapy on central nervous system prophylaxis in children and adolescents with central nervous system-negative stage III or IV lymphoblastic lymphoma. J Clin Oncol. 2006 Jan 20; 24(3): 491-9. PMID: 16421426 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16421426/).

12. Клинические рекомендации «Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-клеточная лимфома, лимфома Беркитта». Ассоциация онкологов России, Российское общество онкогематологов, Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов и онкологов, 2020.

13. Toma P, Granata C, Rossi A, Garaventa A. Multimodality imaging of Hodgkin disease and non-Hodgkin lymphomas in children. Radiographics. Sep-Oct 2007; 27(5):1335–1354. PMID: 17848695 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17848695/).

14. Стандарт первичной медико-санитарной помощи детям при лимфобластной неходжкинской лимфоме (группа стандартного риска). Министерство здравоохранения Российской Федерации, приказ от 29 декабря 2012 №1738н.

15. Angelo Rosolen, Sherrie L. Perkins, C. Ross Pinkerton, R. Paul Guillerman, John T. Sandlund, Catherine Patte, Alfred Reiter, and Mitchell S. Cairo. Revised International Pediatric Non-Hodgkin Lymphoma Staging System. J Clin Oncol. 2015 Jun 20; 33(18): 2112–2118. PMCID: PMC4461808 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4461808/).

Программа La Fondation La Roche-Posay (Ля Фондейшн Ля Рош Позэ) и CCI (Международная Ассоциация по борьбе с детским раком) прилагают все усилия, чтобы гарантировать, что предоставленная информация является точной и актуальной на момент публикации. Мы не несем ответственность за информацию, предоставленную третьими лицами, в т.ч. теми, на которых ссылаемся или выделили в данной публикации. Информацию в данной публикации следует использовать как дополнение к соответствующим профессиональным консультациям в ваших конкретных обстоятельствах.